解奥 王婧宜
号称120万一针就能清除癌细胞的抗癌药，凭借着其高昂的价格以及惊人的药效，引发了火热的讨论。天价抗癌药，将治疗癌症的过程---CART细胞疗法带入大众视线，CART疗法，作为癌症治疗最重磅的突破之一，难道只能是有钱人的福音？。
CART为何天价？
嵌合抗原受体 (Chimeric antigen receptor) T细胞疗法，简称CAR-T疗法，是一种较新的血癌疗法。它是一种免疫疗法，可以改善免疫系统的工作方式，帮助增强身体的免疫系统以更好地对抗癌症。
目前并非所有血癌都可以用CAR-T细胞疗法治疗，尽管它治疗的癌症名单正在迅速增加。目前，已获批准的 CAR T 细胞疗法可用于治疗某些形式的血癌。这包括急性淋巴细胞白血病(ALL)、非霍奇金淋巴瘤(NHL) 和多发性骨髓瘤。
120万元一针的抗癌药--阿基仑赛注射液，是中国首个获批的CAR-T药物。该药品主要用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者（包括弥漫性大B细胞淋巴瘤非特指型、原发纵膈大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡淋巴瘤转化的弥漫性大B细胞淋巴瘤）。
CAR-T 细胞疗法涉及在实验室中改变体外的T细胞受体。这些T 细胞经过改造并被赋予新的识别癌症的受体。这些特定受体称为嵌合抗原受体 (CAR)。然后可以将经过修饰的 T 细胞返回给一个人，以便它们靶向并杀死癌细胞。
大多数药物的开发成本很高，但大规模生产的成本相对较低。一旦医药公司拥有适合药丸的化学式，那么它将有能力组织大规模生产，这意味着每个药丸的成本可能很小。但是CAR-T细胞疗法并非如此。
CAR-T是一种个性化定制的细胞疗法，每个患者的CAR-T细胞都需要单独批次生产。通过这样的治疗过程，每个患者自己的细胞都需要以非常劳动密集的方式进行艰苦的治疗，并进行质量检查、管理等。一般的抗肿瘤药物，比如说化疗药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂，最后的产品都是具有一致性的和普遍性的。但CAR-T疗法的特殊性让治疗无法量产，每个患者所接受的治疗方案都不一样，量身定制的方案从一定程度上来说的确比快消品昂贵。
同时，CAR-T治疗对于实施治疗的医院和诊所也有要求。在医院里，有额外的扫描、隔夜费用、准备的特殊药物、处理副作用的药物等也需要支付。这样多种的因素结合，也就决定了CAR-T疗法在应用的初级阶段高昂的价格。
国内的CAR-T
CAR-T细胞疗法作为一种全新的癌症治疗手段，备受市场关注。据药智数据统计，目前全球共有6款CAR-T 细胞疗法获批上市，分别为诺华的Kymriah、吉利德的Yescarta和Tecartus、百时美（BMS）的Breyanzi和Abecma，以及6月中国首款获批上市的CAR-T细胞疗法复星凯特的阿基仑赛注射液，我国也于6月底迎来了首款靶向CD19的CAR-T细胞疗法。
2013年以来，全球CAR-T临床试验数量开始快速增长。截至2015年1月，美国共有57项CAR T临床试验在clinicaltrials.gov网站上注册。在中国和其他国家，这一数字分别为14和7。截至2016年1月，美国注册的CAR-T临床试验有83个，中国有27个，其他国家有9个。随着快速发展，2017年6月，中国（119项注册试验）超过美国（112项注册试验）成为CAR T疗法临床试验最多的国家。截至6月底，全球累计有670项CAR-T临床试验正在进行，中美两国约占全球91.3%。其中，注册于 Clinicaltrials 上的国内 CAR-T 临床试验已超365项，位居全球首位，占比达53.3%。
因此，CAR-T被认为是国内企业最有希望跟上全球研发步伐的领域之一，目前复星凯特阿基仑赛注射液已获批上市。根据中国国家药监局（NMPA）最新公示，药明巨诺靶向CD19的CAR-T产品瑞基奥仑赛注射液（relma-cel，商品名：倍诺达）已获批上市，适应症为：用于治疗经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治性大B细胞淋巴瘤（r/r LBCL）。瑞基奥仑赛注射液是中国第二款获批的CAR-T产品，也是中国首款1类生物制品的CAR-T产品。
就中国的前景而言,预计中国将继续看到更多有关CAR-T治疗的研究和临床开发活动,从目前的CAR-T主导空间扩展到更多样化的模式。
CAR-T的变革潜力
CAR-T 细胞疗法作为一种利用免疫系统对抗疾病的新型癌症治疗方法,具有变革潜力。CAR-T 涉及基因工程 T 细胞（患者自己的或供体的）以表达针对特定肿瘤抗原的嵌合抗原受体。自2017年以来，突破性的科学进步已导致3项 CAR T 批准用于 ALL 和 DLBCL。获得批准的 CAR T 细胞疗法专注于治疗选定的复发或难治性液体肿瘤。
虽然最早的 CAR T 研究针对 CD19，但今天的临床项目涵盖了更广泛的目标和肿瘤类型。研究性 CAR-T 细胞疗法的管道已迅速扩展到2019年正在进行的500多项试验。其他 CAR T 靶向 B 细胞成熟抗原 (BCMA)，这是多发性骨髓瘤中的常见细胞表面抗原以及许多其他细胞表面靶标。
同时，针对CAR-T细胞治疗本身的技术设计已经出现了多种创新，研究及临床试图提高血液系统恶性肿瘤的疗效和降低毒性，并应对实体癌的挑战。随着CAR的演变，结构的复杂性不断增加，赋予功能额外的技巧。
不可忽视的是，CAR-T疗法的发展潜力之一,在于它的多抗原靶向的特性。提高特异性、捕获各种肿瘤克隆并减少抗原阴性复发这一功能极大的吸引了当代研究的注意力。
多抗原靶向的特性导致了基于布尔逻辑的 AND、OR 和 NOT 概念的逻辑门控 T 细胞的出现。通过添加需要两种抗原都存在以用于 CAR 激活的 AND 门控电路，或仅在另一种抗原不存在时才会在一种抗原存在时激活的非门控电路，可以最大限度地减少对靶点的肿瘤外效应。靶向一种抗原或另一种抗原可以根除多个克隆并减少抗原阴性复发，并且可以通过注入2个独立的 CAR-T 细胞群、将2个 CAR 转导到同一细胞中或通过新型串联 CAR 来实现。这些原则正在临床试验中进行研究，基于适配器的 UniCAR 或 ZipCAR 的开发增加了进一步灵活性的潜力。
除了结构设计的变化，利用 CRISPR/Cas9系统进行基因编辑的进展使 CAR 转基因能够靶向特定的基因位点，既提高了效率又减少了对诱变的担忧。该技术还允许去除“不需要的”基因，例如抑制信号或自我表达的靶抗原（例如在 T 细胞恶性肿瘤中）。
CAR-T细胞领域不会孤立发展。随着 CAR-T 技术的并行发展如此之多，需要一些时间来找出优化疗效和安全性的理想方法。当然，“理想的 CAR”会随着我们在该领域的进展而不断变化，并且我们会更多地了解我们已经开发的技术的微妙之处。
市场前景
由于CAR-T疗法制造条件复杂、技术人员要求高等制约因素，导致目前治疗费用始终居高不下，之前获批的四款产品仅批发价格就足以令人望而却步。
目前，市场上的所有 CAR T 细胞疗法和大部分临床资产都是自体的，从而导致复杂且昂贵的制造和供应链。如今自体 CAR T 的制造在很大程度上是集中式的，规模经济有限——这种模式更类似于模块化洁净室和类似实验室的环境，而不是制造工厂。
CAR T 细胞疗法本身技术的制约导致了其价格不可避免的高昂。每次生产CAR-T细胞在时间、金钱上均花费较大且无法大规模推广。尽管有着科济药业、恒润达生、亘喜生物、驯鹿医疗、博雅辑因、瓴路药业等等国内外企业对通用型CAR-T疗法相关研究进展，但至少，目前源源不断宣告上市的CAR-T产品中，情况仍无法真正得到解决，高昂的价格仍极大地限制了大规模商业化的可能。
根据中国国家药监局公示，药明巨诺靶向CD19的CAR-T产品瑞基奥仑赛注射液已获批上市，因此提供 CAR-T 细胞的业务正在快速增长。可以合理地假设，这种可观的经济激励正在助长目前有关这种治疗的发展与推进。医药企业在 CAR-T 细胞疗法这个方面取得成功，也就意味着这些公司将有可能得到更多资本市场力量，加速推进研发管线落地，率先抢占亟待满足的市场。但这不应分散对我们作为治疗决策依据的证据的客观评估。如果这种治疗确实实现了它的可能性，那么就需要思考这样的治疗是富人的特权并进行辩论。
现在的形势对于CAR-T细胞疗法来说，是一个充满机遇的时期。巨额的资金投入和高度的关注为科学界提供巨大的资源来实现这一新兴领域的潜力，并推动基础癌症研究和免疫学的相关发现。CAR-T 细胞治疗的巨大潜力要求监管机构、社会组织和患者发挥重要作用。倡导团体与生物技术公司、研究人员和临床医生合作，以提供尽可能公平、安全和有效的经济可持续的 CAR-T 细胞产业。
