（死亡倒计时？大批中药被踢出局，只砍价、不带量集采？国家医保局回应）
近日，国家医保局的一份提案答复引发了医药行业关注。
今年5月，全国政协委员林凡儒向政协十三届全国委员会第三次会议提交了《关于落实中成药扶持政策的提案》，提议“加大二级以上医院的医保目录中成药使用比例”，并提出了“二级以上公立医院的中成药使用比例不低于40%”的要求。
对此，11月30日，国家医保局在答复该提案时指出，通过“指导地方开展中成药集采探索”，已经在青海省、浙江金华、河南濮阳等地，针对部分需求大、金额高的中成药品种进行了集采的试点，取得了显著降价成效。
国家医保局同时明确，下一步还将继续指导地方开展药品集采，根据临床用药需求，完善采购方式，合理确定集采范围。
对于林凡儒的提议，国家医保局实质上给出了否定的答复。
国家医保局答复称，目前国家基本药物、医保目录等均包括了一定比例的中成药，医疗机构可以“结合自身诊疗需要，选择适宜的药品应用于临床”，“不宜对中成药在医疗机构的配备使用政策进行强制性约束”。
结合青海试点中对肾康、喜炎平、痰热清、血栓通等中药注射剂采取的“不带量限价挂网”方案，业界分析，中成药带量采购方案将有别于化药，不但产品价格将大幅降低，而且市场未必会扩大。
这也意味着，不能证明自身安全有效性的中成药市场，或将急剧萎缩，直至消亡。
01
大批中药被踢出局？
今年11月初，一则医院药事管理与药物治疗学委员会的决议就在业界流传。
根据决议，这家医院将所有中药注射剂从常备目录中剔除，中成药只保留30个品种，还要求降价20%；辅助用药目录药品也只保留了5个，并降价20%；其余全部剔除常备目录。
无独有偶，在此之前，湘雅二院、华西医院等都曾发文拒绝中药、中药注射剂、辅助用药进院。
药品常备目录，是医院药品采购、临床用药的清单，一般三甲医院的药品数量在1400到2000种左右。
2017年时，商务部发布的《医药流通行业统计分析报告》显示，全国三甲医院中药销售额占医院整体药品销售的比例为26.9%。
门诊量越大，涉及的中药采购量也就越大。公开数据显示，郑州大学第一附属医院这样的大三甲，季度采购金额就可以达到数亿元级别，地市级医院也有千万元甚至亿元级别的采购规模。很多大品种在一家医院的月销售额就能达到数万元，乃至数十万元。
这些中药品种被踢出目录，基本意味着失去相应医院的市场。
为什么大批中药会纷纷被大医院踢出局？
去年7月，卫健委医政医管局印发《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，正式提出，除中医类别外的其他类别医师，需经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方。
2019年8月20日，国家医疗保障局和人力资源社会保障部发布了关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知。在“严格支付管理”一项中指出，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。
2020年9月14日，江苏省卫健委出台文件：在基层医疗卫生机构执业的非中医类别医师或乡村医生，可以开具常见病、多发病的常用中成药处方（含长期处方），也可以延续使用中医师开具的中成药长期处方。
这意味着，至少县级（二级）及以下医疗机构的西医开中成药处方的禁令已基本解除。
多个部门之所以相继推出政策，对西医开中药的资质进行限定，一方面是规范西医开中药乱象，推动安全合理用药；另一方面为了减少不必要的医保支出。
近年来，在政策环境改变之下，临床用药的合理性越来越受重视，药品加成彻底取消。这也导致医院用药心态彻底改变，加上绩效考核的压力，性价比高的药品越来越受欢迎。
02
中药不合理用药现象严重，使用受限
事实上，去年6月，作为全国第二大医药市场的北京市已经向中药市场开刀了。
北京市中医管理局印发的《北京中医药“改善服务、提升质量、控制费用”三联动行动方案》中，明确指出要严格控制中药饮片大处方和超量使用，提出中成药“单方三限”指标。
严格控制中药饮片大处方和超量使用，指原则上单剂中药饮片处方药味数平均不超过16味，剂均费用同比增长不超过10%。中成药合理使用“单方三限”指标，即同一张中成药处方开具的中成药不超过2种，同一亚类中成药只能开具1种，超出3种以上疾病的，开具的中成药最多不超过5种。
2019年版医保目录中，可以发现“中药注射剂”使用又受到了很大的限制。有33种中药注射剂限制二级及以上的医疗机构使用。
据可查最新的国家药品不良反应监测年度报告显示，2017年中药不良反应/事件报告中，注射剂所占比例是54.6%；若中药不良反应/事件报告按照给药途径分布，静脉注射给药占54.0%，其他注射给药占0.6%；严重不良反应/事件报告静脉注射给药占84.1%，其他注射给药占1.0%。
部分二级以下的医疗机构还不具备抢救设备，所以在使用中药注射剂时一定要谨慎再谨慎。
中药注射剂等一直存在争议的产品，如果不能证明自身安全有效性和经济性，还可能被直接踢出。
同时，《目录》中还对中药饮片做出了限制，下列中药饮片将不予以报销：
阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
03
中成药集采大概率“不带量”
而从国家医保局对林凡儒提案的最新答复来看，尽管业界仍然存有疑虑，但是中成药集采已是板上钉钉。
12月31日，《中药注册分类及申报资料要求》即将执行，作为《药品管理法》、《中医药法》的配套文件，国家药监局对中成药进行了更加详细的分类，并提出了技术要求。在对标化药、生物药的基础上，确定了同名同方、独家品种等分类，实际上是给带量采购划出了赛道。
而从青海、浙江金华、河南濮阳的试点情况看，中成药集采与化药会有很大区别。
首先是不限于有“仿制药”的产品，大批独家品种也将纳入。青海的试点中，喜炎平注射液、肾康注射液、痰热清注射液、生血宝颗粒、复方海蛇胶囊等，都是独家品种。其中喜炎平注射液还是年销售额30亿元以上的大品种。
其次，不一定“带量”。7月底开标的青海带量采购，已经呈现出了这一特点。虽然中选中成药并未公布具体价格，但是青海明确提出“不带量限价”，由医疗机构与企业议价确定最终中选价。
国家医保局对林凡儒委员的回复也提到，对于医疗机构使用中成药情况，医保部门也不会作出硬性的要求。这意味着，价格必须降，但是“量”却不保证，是否使用的选择权交到了医院手里。采多少、用多少，得看医院“自身诊疗需要”。
近年来，以药养医模式已经破除，医保支付方式改革加快落地，临床用药的“指挥棒”变了。部分中成药安全有效性缺少循证医学支持，不良反应、禁忌“尚不明确”，医院第一个会将其踢出局。
青海的试点是在国家医保局宣布对中成药带量采购之后开展的，且国家医保局也明确曾对其“进行指导”，“青海模式”对接下来的地方试点、乃至中成药国采都有指导意义。中成药千亿市场已经进入生死时速。
04
中医药市场面临洗牌
中医药市场经历过快速增长的阶段，2017年中国中医药工业总产值达到8442亿元，约占整个医药产业工业总产值的三分之一。2020年，中医药大健康产业的规模有望突破3万亿元。
在这广阔的市场中，此前有大批高毛利产品掘金。
2015年时，天士力肝病治疗、抗肿瘤、心脑血管药品的毛利率都在72%以上。另据济川药业财报，其清热解毒类产品，主要是蒲地蓝消炎口服液和小儿豉翘清热颗粒，在2016年达到毛利率87.38%的高点。
上述公司列出的同行业可比公司情况中，益佰制药、红日药业、步长制药的工业毛利率也都在80%以上；华润三九、云南白药、以岭药业、东阿阿胶的工业毛利率都在60%以上。其中，步长制药的心脑血管产品，包括脑心通、稳心胶囊、丹红注射液等的毛利率峰值也超过了85%。
与之形成鲜明对比，中药企业的研发投入占总营收的比例往往不足5%，销售费用占比却往往高达超过30%，甚至在50%以上。这样的格局必然造成商业贿赂的风险。
在硬币的另一面，70%的中成药处方由西医开出，客观上增加了中成药使用风险。而产品临床研究不充分、不规范等问题也很突出，如：80%以上不良反应“尚不明确”，也令中成药的有效性广受质疑。
从2018年开始，政策导向对中药行业的冲击力已经显现，2020年这一趋势更加明显。这次提交提案的林凡儒委员实际控股的翔宇药业，2019年中成药主打产品的毛利率就呈现下滑趋势。
统计数据显示，2020年上半年，70%以上的中成药企业营收负增长，有的企业净利润降幅甚至超过了1000%。这样的颓势一直延续到了第三季度。重点监控、医院踢出、限制西医开中药等都是重要原因。
预计随着集采的推开，相关企业的处境或许还将进一步恶化。
21新健康综合自：健识局（作者：申海晶）、渔歌、国家医保局官网、界面新闻
